clinica Especialista Dúvidas Frequentes Orientações e Dicas  
 
 
 
 
 
Pré e Pós-Operatório das Cirurgias Ano-Retais
 
Aspectos Comuns do Pré-Operatório

O preparo pré-operatório do paciente que será submetido a cirurgia de hemorroidas ou fístula anal deve obedecer aos princípios de qualquer cirurgia de pequeno ou médio porte. Deve ser cuidadoso e objetivo, sem ser desgastante e oneroso para o paciente ou para a instituição.

Para os pacientes com menos de 40 anos e sem doenças associadas, a entrevista e o exame físico feitos pelo médico são suficientes para liberá-los para a cirurgia, com segurança. É importante que o médico tenha conhecimento dos antecedentes alérgicos (asma brônquica, alergia a medicamentos), hemorrágicos (sangramentos que possam denotar problemas de coagulação), cardiológicos e problemas anestésicos prévios.

Para os hipertensos e com doenças cardíacas é importante saber quais são os medicamentos em uso e se a pressão está controlada. Os anti-hipertensivos não devem sem interrompidos e os horários de tomada deverão ser mantidos utilizando-se uma mínima quantidade de água.

Os anticoagulantes e os antiagregantes plaquetários (clopidogrel, aspirina, etc) devem ser interrompidos pelo menos 7 dias antes da cirurgia, sob pena de provocarem distúrbios hemorrágicos no intra e no pós-operatório.

Os pacientes diabéticos que usam hipoglicemiantes orais (metformina e correlatos) ou insulina deverão esperar para tomar seus medicamentos apenas após a primeira alimentação do dia, o que costuma acontecer 2 ou 3 horas após o término da cirurgia. Para esses pacientes, a cobertura antibiótica pré-operatória também é recomendada.

Os exames laboratoriais pré-operatórios não são mais importantes do que a entrevista médica. Alguns exames são recomendáveis em pacientes acima de 40 anos e/ou naqueles com doenças associadas (diabetes, doenças cardíacas, etc). Na maioria das vezes, é suficiente a realização de hemograma, glicemia, potássio e creatinina.

Os estudos científicos não demostraram a necessidade, de rotina, de exames da coagulação no pré-operatório. Eles devem ser solicitados apenas para os pacientes que possuem história pessoal ou familiar de distúrbio hemorrágico, história de doença hepática ou uso atual de anticoagulantes.

O ECG (eletrocardiograma) em pacientes assintomáticos somente se justifica em homens acima de 40 anos e mulheres acima de 50 anos. Os cardiopatas devem ser avaliados por um especialista, e uma radiografia de tórax (especialmente em fumantes e naqueles com mais de 65 anos) poderá ser útil na avaliação do risco operatório.

Em pacientes com cirrose hepática, a cirurgia deverá ser precedida pela avaliação da função hepática, através de exames específicos. A administração pré-operatória de vitamina K poderá ser necessária.

Embora o sangramento seja muito comum nos pacientes portadores de hemorróidas, o médico precisa ter certeza da origem do sangramento, pois podem existir doenças associadas. Um exame proctológico completo, incluindo a retossigmoidoscopia, deve ser realizado de rotina no pré-operatório dos pacientes candidatos à cirurgia ano-retal. Pacientes acima de 40 anos, com história familiar de pólipos ou câncer colo-retal devem ser submetidos a colonoscopia. Por outro lado, não se justifica a realização de colonoscopia pré-operatória em todos os pacientes que serão operados de hemorróidas.

O uso de laxantes e lavagens no pré-operatório das cirurgias do ânus é, em geral, desnecessário. É suficiente que se encoraje o paciente a evacuar antes da operação. Em certos casos utilizam-se as lavagens intestinais para retardar a primeira evacuação após a operação. Nas cirurgias de hemorróidas com grampeador (“anopexia mecânica”), o uso de pequenos enemas pré-operatórios é utilizado por muitos cirurgiões.

A tricotomia perianal (raspagem dos pêlos) evita a aderência de bandagens adesivas nos pêlos perineais. Para evitar infecção, recomenda-se que seja feita da sala de cirurgia, imediatamente antes do ato cirúrgico.

Muitos grupos de anestesistas recomendam um período de jejum pré-operatório de seis a oito horas. Há, no entanto, evidências atuais que demonstram que esse período pode ser abreviado para cerca de 2 ou 3 horas apenas, desde que sejam ingeridos apenas líquidos claros (água, chá e sucos). A medicação pré-anestésica sedativa é de extrema utilidade. Com drogas e doses adequadas, o medicamento pré-anestésico propiciará tranqüilidade ao paciente, já que é indesejável a entrada do paciente totalmente alerta à sala de operações. A maioria das cirurgias ano-retais pode ser realizada, com segurança, com anestesia peridural, raquianestesia ou com anestesia geral endovenosa com PropofolR. É recomendável a realização de consulta pré-anestésica para que o anestesista possa avaliar e orientar o paciente.

Aspectos Comuns do Pós-Operatório

O curativo cirúrgico é desnecessário, já que na região anal é impossível a cobertura estéril das feridas. Quando realizado, o curativo deve ter apenas a finalidade de absorver secreções da ferida cirúrgica e devem ser evitados os "tampões". Não há subsídios para afirmar que as pomadas contendo anestésicos, antinflamatórios ou antibióticos possam diminuir a dor ou melhorar a cicatrização das feridas anorretais. O autor recomenda apenas o uso de absorventes higiênicos e encoraja os pacientes a lavar a região anal com água corrente sempre que houver secreção ou após cada evacuação.

A dor após as cirurgias ano-retais provoca enorme temor entre os pacientes e é proporcional à magnitude do trauma cirúrgico. Tem direta relação com a consistência das fezes exoneradas, sendo mais suportável quando as fezes são pastosas do que quando endurecidas ou líquidas. Os indivíduos mais jovens, especialmente os homens, por terem a musculatura perianal mais desenvolvida, têm geralmente mais dor no pós-operatório. O fator emocional tem papel determinante na intensidade da dor pós-operatória, e em algumas situações pode ser o mais importante. A cirurgia de hemorroidas com grampeador (“anopexia mecânica”) está associada a menor dor pós-operatória. Um estudo multicêntrico americano demonstrou que a dor durante os primeiros 14 dias, a dor durante a primeira evacuação e a necessidade de analgésicos foram significantemente menores na anopexia mecânica em relação à cirurgia convencional. O diclofenaco dissódico, usado por via intramuscular na dose de 75mg a cada 12 horas por três ou quatro dias é satisfatório para o controle da dor pós-hemorroidectomia. Essa droga possui excelente e duradouro poder analgésico, além de não provocar sedação. O autor tem preferência pelo uso do cetoprofeno, 100 mg IM a cada 8 ou 12 horas, nos primeiros 3 ou 4 dias de período pós-operatório. Geralmente, após o quarto ou quinto dia, os analgésicos podem ser usados por via oral, de acordo com a necessidade. Os banhos de assento com água morna, realizados 3 ou 4 vezes ao dia, propiciam alívio da dor pós-operatória por provocarem o relaxamento da musculatura perianal.

Dieta rica em fibras e sem condimentos deve ser oferecida desde o dia da operação. Os pacientes devem também ser encorajados a ingerir cerca de 2 litros de água diariamente, para propiciar a evacuação de fezes pastosas. Nos pacientes com hábito intestinal normal, o uso de laxantes é dispensável.

Devem ser utilizados nos pacientes constipados e no pós-operatório das cirurgias de hemorróidas. Um laxante natural suave é iniciado na noite do dia da operação e continuado até que se complete a cicatrização das feridas anais. A dose é variável, o suficiente para provocar uma ou duas evacuações de fezes pastosas diárias. Se o paciente não conseguir evacuar até o segundo dia, recomenda-se a aplicação de pequeno enema glicerinado, com delicadeza.

O autor tem preferência pelo uso do MetamucilR (Psyllium), um envelope via oral a cada 12 horas.
Boa parte das cirurgias ano-retais podem ser realizadas em regime de “day hospital” ou com permanência máxima de 24 horas. O paciente deve ser cuidadosamente orientado pelo cirurgião antes da alta.

Via de regra, os antibióticos são desnecessários nas cirurgias orificiais, exceto em pacientes diabéticos, imunossuprimidos ou com antecedentes de endocardite bacteriana. É aconselhável o uso de antibióticos nas plásticas anais e nas hemorroidectomias grampeadas.

Banhos de assento por imersão em água morna, com ou sem anti-sépticos podem ser úteis no pós-operatório. Tem a finalidade de promover o relaxamento da musculatura anal, o que produz alívio da dor, e facilitar a drenagem de secreções retidas no canal anal. A irrigação generosa com duchas é importante após as evacuações.

Pomadas anestésicas
podem ser usadas após os banhos de assento, mas sua eficácia é limitada. Os curativos com gazes não são adequados; absorventes higiênicos podem ser úteis.


ATENÇÃO
As orientações aqui expressas tem como base a experiência vivida pelo autor, Dr. Aiodair Martins Junior (CREMESP 43.112), em cerca de 30 anos de intensa atividade cirúrgica. Elas não devem substituir, em hipótese alguma, as orientações dadas pelo próprio médico assistente do paciente. Mas podem auxiliar os pacientes a esclarecer dúvidas e a enfrentar com maior tranquilidade o período pós-operatório das cirurgias do ânus e do reto
.

 
Proctoclínica Ribeirão Dr. Aiodair - Av. Santa Luzia, 630 -Jardim Sumaré - Fones: (16) 3621.1122 - (16) 3911.2002
Ribeirão Preto - SP - Todos os Direitos Reservados - 2013 - Produzido por Saulo Bueno